Валерий Шелякин: Небольшие страховые компании постепенно уйдут с рынка

На вопросы ИАА «УралБизнесКонсалтинг» ответил глава Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области Валерий Шелякин

— Согласно новому законодательству, в этом году по всей России будет происходить обмен полисов обязательного медицинского страхования. По задумке властей, оплата по полису будет покрывать все расходы больниц, и они прекратят брать деньги с пациентов. Действительно ли в больницах области все услуги станут для пациентов бесплатными и им не придется платить за анализы, обследования и так далее из своего кошелька?

— Для начала давайте определимся с понятиями. Что значит станут бесплатными? У нас в области существует Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Свердловской области бесплатной медицинской помощи. Эта программа доступна каждому жителю, с ней можно ознакомиться как на сайте Территориального фонда ОМС, так и в любой больнице, работающей в системе ОМС, в которую пациент обращается за помощью. Все, что входит в эту программу, оказывается пациенту бесплатно.

Другое дело, бывает так, что гражданину хочется сдать какие-то анализы или пройти исследование, а его лечащий врач считает, что в настоящее время медицинской необходимости в такой диагностике нет, — в этом случае манипуляции действительно оплачиваются из собственных средств пациента. То же самое касается пациентов, поступивших, например, на стационарное лечение: если условия в общей, бесплатной палате, где находятся 4–5 человек, человека не устраивают — он может заключить договор с больницей и за дополнительные деньги получить так называемую палату повышенной комфортности, то есть это касается только «сервисности».

Мы надеемся, что изменения в законодательстве сделают наше здравоохранение более качественным и доступным. К примеру, с 2011 года в России, в том числе и в Свердловской области, начинает действовать программа модернизации. Для реализации программы Федеральный фонд ОМС в течение двух лет выделит региону более десяти с половиной миллиардов рублей. Эти деньги пойдут на укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, на завершение строительства ранее начатых объектов, на закупку нового современного оборудования, на внедрение современных информационных систем (внедрение телемедицины, системы электронного ведения медицинских карт пациентов, переход на полисы обязательного медицинского страхования единого образца).

В рамках программы модернизации в Свердловской области продолжат открываться межмуниципальные центры на базе существующих районных и городских больниц. Одиннадцать таких центров по всей Свердловской области уже начали работу с 1 января текущего года. Их задача — приблизить качественную специализированную помощь к местным жителям. Повышенный уровень оснащения этих межмуниципальных центров и дополнительная квалификация докторов позволят избавить пациентов от необходимости ездить за консультациями и лечением в Екатеринбург: необходимая помощь будет оказана им на месте.

Мы рассчитываем, что в скором времени все граждане области реально ощутят на себе многие положительные перемены, а именно — это отремонтированные поликлиники и стационары, новые современные технологии и оборудование, качественная и доступная помощь.

— Известно, что страховые компании приступят к обмену полисов только с мая, а сейчас в Свердловской области полисы выдаются по-старому: или по месту работы, если человек трудоустроен, или страховщиком, если человек не работает. То есть работающий гражданин воспользоваться правом выбора страховой компании пока не может. В то же время в других регионах РФ полисы по месту работы больше не выдаются. Подскажите, что делать жителям нашего региона, которые были застрахованы своим работодателем в московских страховых компаниях и теперь не могут продлить, обменять свои полисы? Ведь в нашей области они, как трудоустроенные граждане, еще не имеют права на свободный выбор, где им получать полис?

— Совершенно верно, в новом законе «Об обязательном медицинском страховании» закреплено право каждого гражданина на самостоятельный выбор страховой медицинской компании. Уже сейчас страховые медицинские организации на своих официальных сайтах призывают граждан подавать заявления на оформление полисов нового образца. Однако сами полисы будут выдаваться только после 1 мая 2011 года. Никакой паники быть не должно: все полисы, находящиеся на руках у застрахованных, действуют и будут действовать до тех пор, пока гражданин сам не решит документ заменить, и сделать это надо до 2014 года. Если гражданину необходимо заменить полис сейчас, до 1 мая 2011 года, ему будет выдан полис старого образца.

Не надо волноваться: никто не останется без медицинской помощи.

— Свердловская область пережила уже не одну процедуру замены полисов. Во многих городах, особенно областного значения, страховщики устраивали шумные рекламные кампании с поквартирными обходами жителей, в газетах печатали противоречивую информацию. У отдельных жителей на руках оставалось до девяти различных полисов ОМС. Жители области устали менять полисы, тем более сейчас, говорят, в больницах должны принимать любой полис, лишь бы данные о пациенте были действительны. Как вы планируете организовать эту кампанию? Обратитесь ли вы с какими-либо разъяснениями к гражданам?

— Территориальный фонд ОМС ведет достаточно активную информационную кампанию, есть материалы о новом законе в прессе, у нас запланированы выступления на телевидении, радио, проведение конференций и круглых столов. Самую полную информацию застрахованные могут получить на официальном сайте Фонда.

Что касается обилия полисов на руках у застрахованных… Знаете, наверное, насчет девяти полисов — это все-таки преувеличение. Когда гражданин получает новый полис, он обязан прежний сдать. Если человек утверждает, что его полис был утерян, он пишет соответствующее заявление в страховую компанию. После этого утерянный полис снимается из расчета финансирования, а медицинское учреждение получает деньги за медицинскую помощь этому пациенту только по вновь действующему полису.

Кстати, бумажные полисы, которые будут выдаваться после 1 мая, будут единого образца, это поможет избежать некой путаницы в больницах и ненужного беспокойства застрахованных.

— В новостях не так давно прозвучала информация о мошеннике, который, прикрываясь одной страховой компанией, собирал с пенсионеров деньги на новый пластиковый полис ОМС. Должен ли страховой агент ходить по домам? Как себя обезопасить и не попасться на удочку мошенникам?

— Ходить по домам страховым агентам действительно никто не запрещает: страховые организации могут рекламировать свои услуги любыми законными способами. Но нужно понимать, что процедура замены полиса не одномоментная: сначала человек должен определиться, какая страховая компания будет представлять его интересы, затем подать заявление на выдачу полиса в печатном или электронном виде, а после этого получить новый полис в офисе страховщика (некоторые из них по просьбе застрахованного действительно могут привезти новый полис на дом). Но прийти и продать полис страховая организация не может ни при каких условиях. Все полисы будут выданы населению бесплатно.

Чтобы уберечь себя от действий мошенников, проверьте, имеет ли компания лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования, выданную федеральным органом. Никогда не передавайте свои персональные данные посторонним гражданам!

В случае появления сомнений или вопросов вы всегда можете получить консультацию по телефону «горячей линии» ТФОМС Свердловской области: (343) 362-90-25.

— Где лучше получать полис? Будет ли ТФОМС принимать электронные заявки на его изготовление?

— Все полисы застрахованные граждане будут получать в выбранной ими страховой компании. При этом, в соответствии с правилами ОМС, страховщик в день обращения обязан выдать либо полис, либо временное свидетельство, подтверждающее право на бесплатное получение медицинской помощи. Такое свидетельство будет действовать в течение 30 дней.

Интересно, что новые правила обязательного медицинского страхования (которые, кстати, вступили в силу 16 марта) накладывают дополнительные обязательства на страховые компании. Так, для выдачи полисов страховая медицинская организация должна обеспечить достаточное количество пунктов выдачи, удобный для населения режим работы и максимальное приближение пунктов выдачи к населению. Страховая компания обязана позаботиться и о людях с ограниченными возможностями: помещения должны быть оборудованы пандусами, специальными ограждениями и перилами.

Новые правила вводят и требования к информации о страховых компаниях: страховщик должен в обязательном порядке иметь собственный интернет-сайт, где размещена информация о составе учредителей компании, о финансовых результатах ее деятельности, количестве застрахованных и выявленных нарушениях при оказании застрахованным медицинских услуг. Желательно, чтобы работал телефон «горячей линии» в каждой страховой компании. Сейчас из 16 компаний такой телефон функционирует всего в 6 компаниях.

— Говорят, что наши информационные системы в больницах и страховых компаниях не позволят обслуживать пластиковые полисы-карты, как это давно делается в Москве, поэтому в нашем регионе будут выдавать бумажные полисы. Действительно ли это так?

— Да, это так. Переход на электронные полисы — дело не одного дня. В России есть регионы, где такие электронные системы уже внедрены, скоро к этому придет и Свердловская область. Деньги на внедрение современных информационных систем предусмотрены в программе модернизации здравоохранения.

— В ближайшее время, в связи с заявленным в новом законе об ОМС переходом на одноканальное финансирование здравоохранения, большая часть финансовых средств здравоохранения пойдет через систему ОМС; таким образом, ТФОМС станет ведущим субъектом в финансировании медицины. При этом, по данным ТФОМС, больницы тратят до 80% средств на зарплату. В то же время пациентам, приходящим в больницы, за все приходится платить — за анализы, за специализированные виды обследования, за медикаменты. Как вы планируете контролировать, достаточно ли лекарств и химреактивов закупается для стационаров и лабораторий? Не много ли ушло на оплату труда врачам, не пострадали ли другие статьи затрат?

— Информация верная: объем заработной платы действительно составляет от 70 до 85 процентов. Эта цифра несколько выше в поликлиниках и немного ниже в стационарах.

Что касается контроля: Территориальный фонд с регулярностью не менее одного раза в два года проверяет все лечебные учреждения на предмет целевого и рационального расходования средств ОМС. В случае использования денег обязательного медицинского страхования на иные цели, нежели те, что прописаны в Территориальной программе, лечебное учреждение восстанавливает все нерационально потраченные средства в Фонд.

При проверке больницы специалисты Фонда проводят анкетирование и опросы, которые позволяют выявить факты необоснованного взимания денег с пациентов или приобретение ими за счет личных средств медикаментов и расходных материалов, которые должны быть для пациентов бесплатными. Неприятные случаи, к сожалению, бывают. Но мы с ними боремся. Такие случаи надо пресекать.

— Известно, что с декабря 2010 года ТФОМС повысил тарифы на оплату медпомощи больницам. Однако страховые компании жалуются на недостаток средств в фонде ОМС, уже сейчас счета больниц скапливаются в очереди на оплату, а имеющийся дефицит они вынуждены покрывать за счет будущих платежей — запросив у Территориального фонда ОМС аванс страховых платежей за март. Как вы планируете ликвидировать имеющийся дефицит? Не приведет ли такая ситуация к банкротству страховых компаний и огромным задолженностям перед больницами? Зачем надо было повышать тарифы на медуслуги, если денег реально не хватает?

— Тарифы на медицинские услуги Фонд самовольно не может изменить или повысить. Все тарифы утверждаются соглашением многосторонней комиссии. В ее состав входят Министерство здравоохранения, ТФОМС, страховые медицинские организации, профессиональные медицинские ассоциации и профсоюз медицинских работников. Этот коллегиальный орган рассматривает и утверждает изменения.

Действительно, за последнее время тарифы были дважды проиндексированы: 1 декабря 2010 года — в связи с увеличением на 7 процентов заработной платы медицинским работникам, а с 1 января — из-за увеличения единого социального налога.

Тарифы будут повышены еще раз: по планам с 1 июня 2011 года у работников здравоохранения зарплата вырастет еще на 6,5%.

Но надо понимать, что эти повышения никак не повлияли на обязательства Фонда ОМС перед страховыми компаниями: мы своевременно и в полном объеме перечисляем страховым организациям имеющиеся средства. А если у какой-то страховой компании не хватает денег на оплату счетов лечебного учреждения, то такая компания обращается в ТФОМС за получением субвенции.

Могу сказать, что на сегодняшний день в Фонде денег хватает на все медуслуги, которые по реестрам предъявили медицинские учреждения в соответствии с установленными им плановыми заданиями.

— В связи с введением нового закона меняется вся система отношений в обязательном медицинском страховании: все участники — и больницы, и страховые компании, и фонд — заключают новые договоры. Причем больница может обратиться в страховую компанию и подписать с ней договор на оплату медицинских услуг, а страховая компания не вправе требовать заключения такого договора. Ходят слухи, что фонд прекратил финансировать страховые компании до тех пор, пока они не соберут полный пакет договоров — со всеми больницами области, а таких более 200. Насколько эта информация достоверна? Если какая-то больница не захочет договариваться со страховой компанией, из-за нее фонд не даст денег страховой компании на оплату лечения всех ее клиентов? И другие больницы тоже не получат денег от этой страховой компании? Разве закон допускает такое?

— Ну, во-первых, что касается заключения договоров с медицинскими учреждениями. Да, мы считаем, что все шестнадцать страховых компаний, работающих на территории Свердловской области, должны заключить договоры со всеми (или почти со всеми) лечебно-профилактическими учреждениями. Надо понимать, что это не прихоть Фонда, а забота о защите прав наших граждан.

Представьте себе ситуацию: человек поехал в командировку или отпуск, скажем, в Ирбит. Там он заболел, а у ближайшей больницы нет договора со страховой компанией заболевшего. Что должно делать медучреждение? Отказаться оказывать помощь? Или помочь, но понести убытки?

Отрадно, что большинство страховых организаций ответственно подходят к этому вопросу и стараются оперативно заключать договоры с ЛПУ, работающими в системе ОМС. Но при этом нужно понимать, что отсутствие у страховой компании договора с некоторыми больницами не является основанием для отказа в ее финансировании со стороны Фонда.

По закону страховые организации не обязаны заключать договоры со всеми без исключения медицинскими учреждениями. К слову сказать, из 16 работающих на территории региона компаний нет ни одной, которая заключила бы договоры со всеми 225 лечебно-профилактическими учреждениями.

Но, к сожалению, мы столкнулись с ситуацией, когда одна из страховых медицинских компаний, работающая на территории Свердловской области, не представила в ТФОМС реестр заключенных договоров с медицинскими учреждениями и, что самое главное, заверенные копии этих договоров. Без этих документов Территориальный фонд не может перечислить деньги страховой организации, потому что это противоречит Правилам обязательного медицинского страхования и условиям договора о финансовом обеспечении, заключенного между ТФОМСом и страховой медицинской организацией.

В данном случае ответственность за перебои с финансированием лежит на конкретном страховщике. Все страховые медицинские организации, заинтересованные в получении средств и выполнившие указанные условия, средства от Фонда уже получили.

— Не планируете ли вы взять на вооружение опыт Санкт-Петербурга, то есть прямого обзвона больниц, как это делала прямо на одном из заседаний Валентина Матвиенко, или визитов инкогнито?

— Совершенно не исключаю. Такой опыт у нас уже есть, и мы будем пользоваться им в дальнейшем. Тем более что сейчас, во время реализации нового закона, безусловно, дополнительный контроль необходим.

Кстати, скоро дозваниваться до больниц пациентам, желающим попасть на прием, не придется, так как с декабря 2010 года запись на плановый прием к участковому врачу и врачу-специалисту производится во многих учреждениях путем «электронной записи» через официальный портал Екатеринбурга. Подобная возможность появилась и в области, например в Камышлове.

Также в рамках модернизации планируется установка в регистратурах многоканальных телефонов.

— Не секрет, что повсеместная коммерциализация медицины приводит к конфликту интересов: чем хуже оказывается бесплатная медицинская помощь, за качество которой отвечает ТФОМС, тем лучше себя чувствуют игроки на рынке платной медицинской помощи. Ваше отношение к этой ситуации, как вы с ней собираетесь бороться?

— Бороться с этим не нужно, эту ситуацию следует использовать на благо нашим пациентам. В рамках нового закона любая медицинская организация, в том числе платная клиника, может по ее заявлению стать участником системы ОМС и получать средства за оказанные медицинские услуги гражданам, обратившимся туда.

Участие негосударственных клиник в программе госгарантий для нас уже не ново: таких организаций в перечне 24. Но следует принять во внимание, что спектр оказываемых там услуг ограничен, но «сервисность», безусловно, выше, чем в государственном секторе. Здесь мы будем сотрудничать, а если бороться, то только за качество.

— Будете ли вы бороться со страховыми компаниями, которые не защищают права пациента? Нужна ли вообще конкуренция между медицинскими страховщиками? Будет ли ТФОМС активным игроком на этом поле?

— Опять-таки слово «борьба» не совсем уместно. На самом деле отбор страховых компаний не входит в функции ТФОМСа. Однако при этом у Фонда есть право взимать со страховщика штрафы за выявленные нарушения в работе. В частности, претензии ТФОМСа часто связаны с проведением страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи.

Что касается конкуренции — она необходима. Особенно сейчас, когда у гражданина появилось право выбрать страховщика, который будет представлять интересы застрахованного. Очевидно, что чем выше будет конкуренция, тем выше будет и качество оказываемых услуг: компании будут открывать офисы в удобных для населения местах, работающие по удобному графику, будут активнее отстаивать интересы застрахованных, будут тщательнее контролировать качество медицинской помощи и разбираться со спорными случаями — все это необходимо для того, чтобы сохранить существующих клиентов и привлечь новых.

Территориальный фонд ОМС может в некоторой степени помочь гражданам в выборе той или иной страховой медицинской организации. В настоящее время на официальном сайте Фонда мы планируем публикацию рейтинга СМО, осуществляющих свою деятельность на территории области. Рейтинг будет составлен на основании финансово-экономической ситуации в компании, ее опыта работы, числа застрахованных, количества судебных и досудебных разбирательств по вопросам защиты прав застрахованных и других критериев.

— Нет ли опасений, что люди при выборе клиники предпочтут частную государственной?

— Если вы имеете в виду систему здравоохранения в целом, то нет, поскольку переход на исключительно платную медицину сильно ограничен платежеспособностью населения. Если вы говорите об участии частных медицинских центров в системе ОМС, то опять же опасений нет, потому что главная задача Территориального фонда, да и всей программы обязательного медицинского страхования, — обеспечить людей качественной и доступной медицинской помощью. А будет она оказываться на базе государственных или негосударственных клиник, разницы нет: лишь бы условия лечения устраивали пациента.

В нашей области в программе ОМС уже решили участвовать 24 частных медицинских учреждения. И я думаю, что по мере реализации нового закона об ОМС их количество будет расти.

Мне нравится эта тенденция: в коммерческих лечебных учреждениях сейчас есть много высококлассного оборудования, есть отличные специалисты. Важно также, что привлечение в обязательное медицинское страхование частных больниц наверняка сподвигнет государственные ЛПУ работать лучше и быстрее, последние почувствуют конкуренцию, поймут, что могут остаться без пациентов, а значит и без денег.

— По данным свердловского Фонда ОМС, лишь малая часть медицинских страховщиков защищает интересы своих застрахованных в суде. При этом более половины судебных процессов в защиту пациентов по качеству медицинской помощи приходится на долю всего одной компании, где застраховано 5% населения области. Каково ваше отношение к этой ситуации?

— Так всегда бывает на рынке: кто-то более, а кто-то менее активен. Конечно, мы надеемся, что все страховые организации при необходимости будут прибегать к судебной защите, это современный и цивилизованный способ защиты прав граждан.

В 2010 году семь страховых организаций рассмотрели 34 судебных иска, из которых 26 были удовлетворены. А сумма возмещения составила более двух с половиной миллионов рублей.

Кстати, степень активности страховых организаций непременно будет учитываться при составлении рейтинга.

— Ранее вы работали в крупных федеральных страховых компаниях. В Свердловской области погоду делают местные медицинские страховщики. Более того, по данным анализа самого ТФОМС, они значительно лучше защищают права граждан в системе ОМС, а страховщики федеральные, наоборот, попадают в скандальные истории. Будете ли вы беспристрастны?

— Разумеется, потому что Территориальный фонд как государственная некоммерческая организация равноудален от любой страховой компании, какого бы уровня (регионального или федерального) она ни была.

Я бы обратил ваше внимание на статистику Росстрахнадзора: каждый год с российского рынка уходит от 100 до 200 страховщиков. И поскольку число страховых компаний год от года снижается, можно утверждать, что государство ведет политику укрупнения страхового рынка, повышает его стабильность.

Мы ожидаем, что с регионального рынка со временем уйдут небольшие страховые компании. Скорее всего, это будет консолидация с более крупными страховщиками.

Правильно отмечено, что в нашем регионе основную роль играют две компании. Полагаю, они и останутся лидерами рынка. А что до остальных — время покажет.