«Мертвые души» в ОМС

Выборочная проверка Счетной палатой РФ филиалов Фонда обязательного медстрахования (ОМС) выявила массу нарушений, которые привели к необоснованным тратам десятков миллионов рублей. Как установили аудиторы, самыми частыми стали нарушения с подсчетом граждан, зарегистрированных в системе ОМС: нередко это приводит к появлению «цифровых клонов» граждан, а уже умершие россияне по-прежнему могут получить медицинскую помощь. Путаница в отчетах филиалов приводит к избыточному финансированию медицинских учреждений и ущербу для бюджета. Подробный разбор доклада СП РФ — в материале УрБК.

Согласно материалам, с которыми ознакомилась редакция ИАА «УралБизнесКонсалтинг», территориальные подразделения ФОМС нередко дублируют данные о гражданах в системе ГИС Фонда.

«В ФЕРЗЛ ГИС ОМС формируются дублирующие данные о застрахованных лицах (на одно застрахованное лицо отображается несколько действующих полисов ОМС). Это приводит к формированию недостоверных данных о численности застрахованных лиц в отчетной форме № 8, которые являются основанием для расчета объема субвенции, предоставляемой из бюджета ФОМС в бюджеты ТФОМС субъектов Российской Федерации на осуществление переданных полномочий в сфере ОМС. При усыновлении ребенка в ФЕРЗЛ ГИС ОМС по данным, полученным из ЗАГСа, формируется новая запись о застрахованном лице с новыми персональными данными, а старая запись о застрахованном лице с неактуальными персональными данными не аннулируется», — говорится в материалах проверки Счетной палаты России.

В связи с недостоверными данными, формируемыми в ФЕРЗЛ ГИС ОМС, территориальные фонды ОМС направляют заявки на их исправление в службу технической поддержки. При этом отсутствуют доступная территориальным фондам ОМС и страховым медицинским организациям система формирования и контроля исполнения заявок со стороны ФОМС, что создает риски необоснованного финансирования медицинских организаций. Также установлено, что ТФОМС не обеспечен надлежащий персонифицированный учет сведений о лицах, застрахованных в регионах.

Расхождения данных обнаружены и при учете иностранцев. Так, в Московской области в одном отчете было указано, что в системе ОМС зарегистрировано 45 987 лиц, в другом отчете — 53 037 лиц. Это привело к некорректному расчету средств, выделяемых медицинским организациям. К такой путанице, по версии аудиторов, привела массовая регистрация иностранных граждан по одному адресу и возможная фиктивная постановка на учет. Вследствие этого по сути нелегальные мигранты могли незаконно получать медицинскую помощь за счет средств ОМС.

Аудиторская проверка показала также, что медицинская помощь может оказываться до сих пор даже умершим людям, поскольку их не вычеркнули из реестра. По крайне мере СП РФ рекомендовала Фонду аннулировать полисы ОМС умершим гражданам.

На примере Подмосковья аудиторы выявили случаи формального подхода специалистов территориальных подразделений ФОМС к работе. В этом регионе выявлены случаи, когда эксперты страховых медицинских организаций умудрялись в день проводить от 2 тыс. до 85 тыс. экспертиз. Так это было в реальности, или нет – вопрос, судя по отчету, открытый.

«Как показала проверка, одной из ключевых проблем, снижающих эффективность расходов, является отсутствие единого подхода к созданию филиалов терфондов ОМС внутри регионов. В частности, не урегулирован порядок расчета и обоснования количества создаваемых филиалов, что в результате приводит к дополнительным расходам средств ОМС на их содержание», — пояснили УрБК в СП РФ.

Так, в ряде филиалов Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС, Фонд) аудиторы Счетной палаты России обнаружили избыточное количество сотрудников. В качестве примера аудиторы привели десять филиалов территориального ФОМС Красноярского края.

«В 2024 году общие расходы на их содержание составили 245 млн руб. (без учета расходов на оплату труда). Оценив функции 10 филиалов ТФОМС Краснодарского края, Счетная палата пришла к выводу, что они могут выполняться с помощью электронного документооборота и информационных систем, то есть без территориальной привязки к месту оказания медпомощи или проживания застрахованных граждан. Это свидетельствует о нецелесообразности создания и содержания филиалов ТФОМС Краснодарского края. При этом их оптимизация может дать экономию до 25 млн руб. в год», — говорится в материалах.

Проверка выявила, что одной из главных причин неэффективного расходования средств является отсутствие единой методики создания филиалов территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в регионах. В частности, до сих пор не урегулирован порядок определения и обоснования числа таких филиалов, что приводит к дополнительным затратам на их содержание из средств ОМС. Впрочем, обнаружены филиалы, где штат укомплектован не более чем наполовину. В их числе Алтайский край, Кемеровская и Оренбургская области.

По итогам проверки Счетная палата подготовила ряд предложений, направленных на повышение эффективности расходов на обеспечение деятельности ФОМС и терфондов ОМС. В числе ключевых рекомендаций предлагается провести внеплановую проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставляемых терфондами ОМС, и при необходимости обеспечить перерасчет субвенций на 2025 год.

В самом Фонде согласились не со всеми выводами аудиторов. В ФОМС пояснили, что при создании филиалов применяется комплексный подход: «учитывается особенность каждого региона, включая его климатические, географические, демографические характеристики, необходимость производственного характера, а не в зависимости от площади территории региона». Поэтому в Фонде посчитали некорректным сравнивать Краснодарский край (с филиалами) и Республику Калмыкия (без филиалов), опираясь только на примерно равный размер их территорий.

«Отдельно отметим, что в Российской Федерации создан и успешно функционирует федеральный регистр застрахованных в системе ОМС, что позволяет надлежащим образом обеспечить персонифицированный учет застрахованных граждан», — ответили в Фонде на претензии Счетной палаты к искажению отчетности по числу зарегистрированных в системе ОМС граждан.

Единственное, чему возмутились в Фонде, — формальный подход к проведению более 80 тыс. экспертиз в день.

«Относительно выявленных случаев формального подхода специалистов-экспертов страховых медицинских организаций к проведению экспертиз качества и объемов оказания медицинской помощи, считаем их возмутительными, недопустимыми и требующими соответствующего реагирования по итогам контрольных мероприятий Счетной палаты», — пояснили в ФОМС.

Рекомендации СП по вопросу внеплановых проверок территориальных подразделений и действующих полисов умерших людей в Фонде оставили без комментариев.