«Уральский рабочий» и Любовь Шаповалова: Полис на вынос

Гарантирует ли защиту пациенту свободный выбор страховой компании

Почти миллион рублей заплатит пациентке одна из районных больниц области за то, что по вине медиков женщина лишилась новорожденного ребенка, а также возможности иметь детей в дальнейшем. («Уральский рабочий» рассказал об этой трагедии 9 февраля под заголовком «Не прилетит больше аист»).

К сожалению, подобные истории — не редкость, просто далеко не все пострадавшие от халатности или непрофессионализма врачей доходят до суда. Случай с Анной Кузнецовой особенный прежде всего потому, что на защиту ее прав встала медицинская страховая компания.

Далеко не каждый обладатель полиса обязательного медицинского страхования может рассчитывать на подобную поддержку, более того, большинству из нас и в голову не придет обратиться к своему страховщику, когда возникнет такая необходимость. Пропуск к врачу — так мы воспринимаем полис ОМС. Кампании по их обмену следуют одна за другой, только раздражая народ и никак не влияя на его взаимоотношения с лечебными учреждениями.

Очередной обмен начнется в мае нынешнего года — в связи с новым законом об обязательном медицинском страховании, вступившим в силу с 1 января. Может быть, на этот раз пустая бумажка станет-таки гарантийным талоном на получение качественных медицинских услуг?

— Новый закон дает возможность страховым компаниям реально контролировать процесс лечения, — говорит руководитель одной из СК Виктория Кропотина. — То есть они и раньше имели на это право, но честно скажу, пользовались им постольку-поскольку. Сейчас законодатель четко расписал штрафные санкции, которые мы можем применить к лечебным учреждениям, если они нарушают права пациента. Например, больница отказала больному в госпитализации — штраф. Навязала платные услуги или полис добровольного страхования за те виды помощи, которые входят в программу ОМС, — штраф. Не вывесила на видном месте перечень бесплатных лекарств для стационарного лечения — штраф. Попробуйте сегодня где-нибудь найти такие списки — их нет. Человек ложится на операцию, ему тут же вручают шпаргалку с названиями медикаментов, которые он должен приобрести. А на самом деле они входят в программу ОМС, и больница должна предоставить их бесплатно.

Юрист компании Елена Пестова считает, что эффективность правозащитной работы страховщиков зависит от активности самих застрахованных. Столкнулись с некомпетентностью или равнодушием людей в белых халатах — дайте знать своему агенту.

Прямая дорога в суд

Пациенты центральной районной больницы Камышлова никак не могли взять в толк, почему одни обследования на аппарате УЗИ выполняются бесплатно, а за другие нужно платить. В частности, раскошеливаться приходилось женщинам при подозрении на рак молочной железы.

Пациенткам предлагался альтернативный вариант: бесплатно обследоваться в онкодиспансере Каменска-Уральского. Но дорожные расходы вылились бы в еще более солидную сумму, поэтому женщины предпочитали платить за УЗИ на месте.

Суд признал действия больницы противоправными, страховая компания выступила в процессе на стороне истцов.

— Нас иногда упрекают в том, что мы якобы провоцируем клиентов на то, чтобы они подавали исковые заявления в суд, — говорит Елена Николаевна. — Но зачастую это единственный способ заставить медиков признать вину и компенсировать пациенту нанесенный ущерб.

Подобные «упреки» можно адресовать далеко не всем страховщикам: большинство старается не обострять отношений с лечебными учреждениями. Новый закон заставит конформистов стать более принципиальными. Он дал право территориальному фонду ОМС наказывать страховую компанию за либеральное отношение к нарушителям. То есть: если страховой эксперт закрыл глаза на то, что в лечебном учреждении нарушаются права пациента, некорректно отразил результаты экспертизы, то фонд оштрафует компанию.

Естественно, это отразится на ее рейтинге. Страховщики теперь вынуждены дорожить своей репутацией как никогда прежде. Ибо по новому закону граждане России имеют право сами их выбирать. До сих пор за работающих граждан это делал работодатель, за всех остальных — местные органы власти.

Лучше не на глазок

Не ошибусь, если скажу, что отмена крепостного права застала врасплох самих крепостных. Как определить, какая из многочисленных компаний, наперебой зазывающих клиентов, действительно защитит твои права?

— Закон обязал ТФОМСы составлять рейтинги страховых компаний, — поясняет Виктория Кропотина. — Кстати, фонды некоторых регионов, например, Санкт-Петербурга и Перми, давно их делают, и это помогает людям сориентироваться. Свердловский ТФОМС тоже начинает вывешивать на своем сайте такую информацию, хотя разобраться в ней довольно сложно даже подготовленному потребителю. Чтобы объективно оценить деятельность СК, надо обязательно учитывать, сколько жалоб получено в пересчете на тысячу застрахованных, сколько дел выиграно в суде в пользу пациентов. Самореклама типа «мы старейшие», «мы крупнейшие», «а у нас офис близко», которой сейчас активно занимаются наши коллеги, может впечатлить, но выбирать компанию по этим впечатлениям я бы не советовала.

Зато Виктория настоятельно рекомендует заглянуть на сайты самих СК. Ответственные страховщики ежемесячно отчитываются о своей работе (кстати, этого требует новый закон), консультируют, имеют обратную связь с клиентами. По-разному работают страховые компании и в части судебной защиты прав клиентов. Одни ограничиваются взысканием ущерба в размере оплаченных медицинскому учреждению услуг (к чему, собственно, и обязывает страховщиков новый закон), другие взыскивают с недобросовестных медиков причиненный пациенту вред в полном размере, в том числе и компенсацию морального ущерба.

— Как показывает опыт, чем крупнее и «федеральнее» страховая компания, тем меньше она заинтересована в затратной во всех смыслах работе по судебной защите прав застрахованного гражданина, — говорит Елена Пестова. — Ведь такая работа не приносит ощутимых материальных дивидендов страховщику, но требует усилий экспертов и юристов по сбору доказательств и отстаиванию интересов пациента в суде. Не случайно в судебных делах, которые на слуху в Свердловской области, практически не фигурируют на стороне потерпевшего крупные страховые компании.

Пластик — в перспективе

У пациентов есть время поразмышлять над выбором страховой компании: пока он не сделан, действительны полисы, выданные ранее. Обмен на полисы единого образца начнется с 1 мая 2011 года, причем в бумажном исполнении. Потом их придется поменять еще раз — на электронную пластиковую карту. Когда это произойдет, зависит от министерства здравоохранения Свердловской области: для того чтобы пользоваться пластиком, все медицинские учреждения Среднего Урала необходимо оснастить оборудованием, позволяющим считывать и обрабатывать электронную информацию.

— В принципе, пациенту без разницы, старый у него полис или новый, бумажный или пластиковый, главное, что его примут в любом медучреждении, в любом регионе страны, — замечает Виктория Кропотина. — Но есть одна проблема, которая негативно сказывается на деятельности страховых компаний и больниц. К сожалению, в Свердловской области не должным образом ведется учет недействительных полисов, — таких сейчас на руках у населения огромное количество. Например, работник поменял место работы, а полис — нет. ТФОМС такой полис аннулировал. В результате человек получает медицинскую помощь, лечебное учреждение отчитывается перед ТФОМСом и страховой компанией, последняя обязана оплатить лечение, но сама денег за этот полис не получит, потому что в базе данных уже нет такого страхователя. В той же Перми учет аннулированных полисов ведется фондом ежедневно в режиме он-лайн, и нет такого, как в нашей области, где общее количество полисов превышает число жителей на четыреста тысяч. Пока большинство страховщиков оплачивает медпомощь по всем полисам, однако это означает нецелевое расходование средств и не идет на пользу системе ОМС.

Наверное, эту чисто техническую задачу решить не так сложно, как обеспечить уральцам реальную свободу выбора: и страховой компании, и поликлиники, и врача. А с этим пока проблем не меньше, чем было до принятия нового закона об обязательном медицинском страховании.

Буква закона

Согласно новому закону об обязательном медицинском страховании выбор страховой компании может осуществляться гражданином один раз в течение календарного года, не позднее 1 ноября, за исключением случаев смены места жительства или прекращения работы страховой организации.

Для выбора или замены страховой компании гражданин должен подать заявление установленной формы (бланки можно взять в страховой компании), с приложением необходимых документов.

В случае если гражданин не подал заявление о выборе страховой компании, он автоматически считается застрахованным той страховой медицинской организацией, в которой он был застрахован ранее.

Кстати

Поскольку новые правила обязательного медицинского страхования до сих пор не утверждены, до 1 мая с.г. полисы работающим гражданам выдаются по месту работы. Условия для замены полиса можно узнать на сайтах страховщиков. Полный перечень страховщиков, работающих по ОМС в Свердловской области, размещен на сайте ТФОМС.